Высокий пульс при беременности: причины
- Сердцебиение беременной мамочки и женщины, которая не носит под сердцем ребенка, отличается. Буквально с первых недель после зачатия эта мышца реагирует повышением частоты ударов на изменения в организме, что приводит к учащению пульса. Сердце качает кровь активнее, обеспечивая нормальное развитие плода.
- Скорость сокращения мышц сердца беременной не сильно, но отличается от нормы и составляет около 110 – 120 ударов в минуту. Такая работа мышцы считается физиологической нормой, вследствие увеличения нагрузки. Сердечная мышца, старается обеспечить зарождающуюся жизнь питанием и кислородом, поступающим к плоду через кровь.
- На сердечную деятельность также оказывает влияние повышающийся уровень гормонов беременности, а также возрастающий порог эмоциональной чувствительности женщины.
- Реакция организма в виде раннего токсикоза также оказывает влияние на изменение частоты пульса. Обычно такое проявление со временем проходит и наблюдается только в первом триместре беременности, затем пульс нормализуется, но к 25 – 27 неделе можно наблюдать повторное проявление подобных признаков у будущей мамочки. К 32 неделе, тем не менее сердечный ритм снова выравнивается.
- Учащается пульс у женщины в положении и при стандартных ситуациях, как и у всех людей, например, при переутомлении.
- Частота пульсаций напрямую зависит от объема крови, который сердце перекачивает по кровеносной системе беременной. Подавляющая часть женщин в положении обычно ощущают учащенное сердцебиение уже на ранних сроках, а на 4, 5 и 6 месяце беременности частый пульс, а порой и одышку, чувствует почти каждая мама. Связано это с активным ростом и развитием плода, которому требуется все больше питательных веществ и кислорода. Пиковых цифр частота сердечного ритма достигает на поздних сроках, когда сердце мамочки, да и весь организм, трудится в усиленном режиме.
- Нормальное значение пульса при беременности можно приблизительно вычислить, добавив к значению до зачатия 10 – 20 единиц. Если значение пульса варьируется в этих пределах, для тревоги нет оснований.
- Также при беременности частота сердечных сокращение может достигнуть до 140 ударов в минуту, если женщина будет долго лежать на спине. Это вызвано высоким давлением матки на брюшную аорту. На поздних сроках, когда вес плода сильно возрастает, артерия значительно стесняется в площади. Нижняя полая вена оказывается как бы передавленной, и организм начинает ощущать острый недостаток кислорода.
- Иногда это состояние, получившее название синдром нижней полой вены, может вызвать у женщины головокружение и даже потерю сознания. Ситуацию можно быстро нормализовать, если поменять положение, например, медленно сесть или повернуться набок. Затем сделать несколько глубоких, спокойных вдохов и выдохов. Спать беременной лучше на боку либо в положении полулежа.
- Если высокий пульс при беременности сопровождается тошнотой и рвотой, необходимо обратиться к кардиологу. Такие симптомы могут свидетельствовать о развитии сердечного заболевания.
- Значительное превышение допустимых значений частоты сердечных сокращений у беременной, может также возникнуть:
- в результате повышенной выработки гормонов щитовидной железой;
- если женщина заболеет гриппом или острым респираторным заболеванием;
- если в организме активно развивается инфекционный процесс;
- как следствие приема некоторых медицинских препаратов;
- если будущая мама до беременности страдала гипертонией или гипотонией;
- у женщин с пороком сердца;
- при сильном стрессе;
- при употреблении алкогольных напитков;
- при злоупотреблении курением.
Диагностика
При беременности основной метод выявления возможной патологии – электрокардиография (ЭКГ). Преимущество этой процедуры в том, что она абсолютно безвредна для плода и для матери. Кроме этого, она информативна, т.е. полученный результат дает возможность сразу же выявить проблему и установить диагноз.
В подавляющем большинстве случаев учащенный ритм сердечных ударов возникает по причине развития синусовой тахикардии. Это нарушение не требует специализированного медикаментозного лечения и исчезает само по себе после появления ребенка на свет. Такая форма тахикардии чаще всего возникает после приема пищи и усиливается в душном помещении, в положении лежа. Нередко она связана с неустойчивым эмоциональным состоянием женщины.
При неточной картине после ЭКГ, могут быть назначены и другие виды обследований, среди которых:
- общий анализ крови и мочи;
- УЗИ сосудов и сердца;
- анализ крови на наличие гормонов;
- УЗИ щитовидной железы.
Такие исследования также могут быть назначены, если в анамнезе присутствовали эндокринные, сосудистые и инфекционные патологии. Нередко при синусовой форме тахикардии может развиться истощение миокарда.
Симфизит при беременности: отзывы
Сердцебиение во время беременности: что может повлиять на его частоту
Эмбрион развивается в полости матки, одновременно формируется у него собственный круг кровообращения. При нормальной и здоровой беременности гормональный фон женщины меняется и регулирует работу сердца, обмен веществ и прочее. С ростом плода, растут его потребности, необходимо значительно больше питательных элементов, кислорода. Одновременно с этим увеличивается объём крови и скорость течения по сосудам. Дополнительные килограммы оказывают негативное влияние. Сердце испытывает двойную нагрузку даже при стабильной беременности. Поэтому частота пульса и артериальное давление, в основном, повышены. При отсутствии других проблем, патологий, это считается нормой.
Часто встречается, что женщины имеющие до беременности проблемы с сердцем, не страдают никакими недугами и болезнями все девять месяцев, а другие же, здоровые роженицы испытывают резкие скачки давления и пульса. Это все сугубо индивидуально, поэтому нужно постоянно наблюдаться у врача и соблюдать все рекомендации.
Высокий пульс при беременности: последствия
- Если при беременности число пульсаций значительно выше нормы, необходимо немедленно проконсультироваться со специалистом.
- Как правило, женщинам, при беременности страдающим сердечными отклонениями, не рекомендуется кесарево сечение. Иногда, по медицинским показаниям врач все же может его назначить, при этом роды производят под жестким присмотром врача-кардиолога.
- Если учащение пульса имеет постоянный характер в виде приступов, это может свидетельствовать о развивающейся у беременной тахикардии. При этом заболевании человек ощущает нехватку воздуха, головокружения, а также обморочные состояния. Подобные нарушения кровоснабжения могут не лучшим образом сказаться на развитии ребенка. У больных тахикардией мам плод испытывает кислородное голодание, что приводит к задержке роста. Дети рождаются недоношенными, с малым весом, а иногда с признаками гипоксии. Диагноз гипоксии плода грозит задержкой внутриутробного развития, патологиями нервной системы, а на ранних сроках – возникновением нарушений в развитии головного мозга ребенка.
Советы врача
Чтобы определить, какой пульс у беременных норма, проводится диагностика. Врач должен знать, какая частота сердечных сокращений для конкретной беременной является привычной. Затем каждый прием медсестра измеряет ЧСС и записывает в карту. Также женщина может проводить самостоятельную ежедневную диагностику.
Если беременная женщина легла на спину и почувствовала недомогание, то следует придерживаться следующего алгоритма действий.
- Медленно приподнимитесь, опираясь на локти. Старайтесь дышать глубоко и ровно.
- Когда слегка полегчает, садитесь.
- Вставать рекомендуется только после полного восстановления хорошего самочувствия.
Никаких резких движений делать не стоит. Да, малышу в животе такая поза доставляет неприятные ощущения, но за несколько секунд ничего не изменится. А резко встав, будущая мама рискует потерять сознание или не удержаться на ногах из-за головокружения.
Причины высокого пульса
- стрессы;
- физические нагрузки, включая занятия физкультурой;
- несбалансированное или скудное питание;
- рост гормонов в крови;
- увлечение кофеиносодержащими продуктами;
- курение и пристрастие к алкогольным напиткам (в том числе до наступления зачатия);
- положение лежа на спине (например, ночью во время сна, то есть на протяжении длительного времени).
Скачки пульса во время беременности – не такая уж и редкость. Если речь идет о высоком пульсе в 3 триместре, избежать врачебных рекомендаций не удастся. Многим женщинам в таком случае предлагают лечь на сохранение. То же касается низкого давления и одновременно высокого пульса на любом сроке.
Тахикардия требует немедленного посещения врача, заниматься самолечением недопустимо и чревато неблагоприятными последствиями для матери и плода. Специалист гораздо быстрее определит причину, по которой участилось сердцебиение и предложит наилучшее решение для его нормализации. Далеко не всем женщинам понадобится прием специальных препаратов, многим могут помочь следующие простые рекомендации:
- почаще бывать на улице, особенно в парках или за городом;
- кушать продукты с высоким содержанием калия и магния (сухофрукты, орехи, шампиньоны, каши, многие зеленые овощи, корнеплоды);
- спать ночью не менее 8 часов;
- избегать переутомления;
- не злоупотреблять сладостями, не переедать.
Что можно делать прямо в момент, когда почувствовали недомогание.
- Дышите глубоко и медленно.
- Небольшими глотками выпейте стакан питьевой воды без газа.
- Примите горизонтальное положение, постарайтесь расслабиться.
Во втором и третьем триместре пульс 110 ударов в минуту считается нормальным при беременности.
Измеряем в течении минуты сами
Редкий пульс обычно встречается у спортивных мам, так как их сердце привыкло к большим нагрузкам. Но вполне возможны и патологии. Например:
- ожидающая пополнения женщина может иметь проблемы со щитовидной железой;
- у нее нездоровы печень или почки;
- есть проблемы с ЦНС (центральной нервной системой);
- не в порядке сердце или кровеносные сосуды.
Ищите золотую середину. Разумнее всего – не перегружать организм, следить за питанием, дозировать как физические, так и эмоциональные нагрузки и стремиться к пульсу не менее 70 и не более 100 ударов в минуту при беременности.
Низкий пульс (брадикардия) у будущих мам – редкое явление, но не обратить на него внимания будет невозможно, так как частые головокружения (вплоть до обмороков), слабость и тошнота незамедлительно станут причиной посещения поликлиники.
- рационально организовать режим труда и отдыха;
- не экономить на сбалансированном питании;
- заниматься специальной гимнастикой для беременных, но не переусердствовать с физической активностью;
- почаще гулять на свежем воздухе (между подольше и почаще отдать предпочтение первому варианту).
Основные правила и способы измерения пульса в домашних условиях
Наиболее простой и точный способ измерения пульса – с помощью электронного пульсометра, но такое устройство есть далеко не у всех. Тратить деньги на его покупку, если нет необходимости в постоянном измерении частоты сердечных сокращений, не стоит. Большинство современных тонометров (приборов для измерения давления) также оснащены этой функцией, к тому же встречаются в домашней аптечке гораздо чаще, особенно если дома есть пожилые родственники.
Если технические средства недоступны, всегда можно померить пульс вручную, для этого потребуется только секундомер, который есть практически в каждом телефоне. Для измерения подходит любая крупная артерия (локтевая, плечевая, височная, бедренная или подколенная), но проще всего использовать запястье или шею.
Сонная артерия хорошо различима как с левой, так и с правой стороны шеи, благодаря ее размерам и доступности в этом месте можно отчетливо различить даже слабый и редкий пульс. Для того чтобы получить правильные показания, необходимо:
- Заранее подготовить секундомер.
- Сесть и принять удобное положение.
- Двумя пальцами нащупать пульсацию в углублении на шее.
- Считать толчки крови в течение 1 минуты.
Использовать данный способ можно и на левой, и на правой руке, но практика показывает, что на левой измерения более точные, так как она ближе к сердцу. Последовательность действий практически не отличается от той, что применяется при замере пульса на шейной артерии, также нужно подготовить секундомер и принять удобное сидячее положение.
Именно столько обычно считают ЧСС спортсмены, чтобы проконтролировать работу сердца, но единственное преимущество данного метода – его скорость. Для точного измерения он, к сожалению, не подходит, так как его погрешность может составлять 15-20 ударов в минуту.
Симптомы тахикардии
Во время беременности будущая мама сталкивается с множеством новых ощущений, которые не были присущи ей ранее
В такой ситуации нужно вовремя обратить внимание на сбои в сердечном ритме и сразу же принять меры по устранению таких проблем. Немалую роль в таком состоянии играет эмоциональное состояние будущей матери
Если сбои в ритме возникают неоднократно и доставляют дискомфорт, об этом следует обязательно сообщить личному гинекологу.
Учащенное сердцебиение при беременности, как правило, имеет нерегулярный и быстро проходящий характер. При этом в некоторых случаях это признак другой патологии в организме беременной. Как отличить опасные симптомы от тех, что связаны с течением беременности? В таком случае заболевания имеют следующую симптоматику:
- шум в ушах и головокружение;
- потемнение в глазах и обмороки;
- головные боли;
- боли в грудной клетке приступообразного и ноющего характера;
- повышенная утомляемость даже при привычных легких нагрузках;
- в грудной области возникает чувство распирания;
- онемение или временная потеря чувствительность верхних или нижних конечностей.
При обнаружении хотя бы одного из этих признаков, следует уведомить своего врача, потому как в этих случаях лечение и своевременное обнаружение причин заболевания важны не только для матери, но и для ее будущего ребенка.
О чем говорит частый пульс
Повышенный пульс – это учащенное сердцебиение. Обычно, когда возникает нарушение ритма, пациентка жалуется на:
- Нестабильность артериального давления. Оно может повышаться либо понижаться до предельно высоких или низких цифр.
- Одышку, нехватку воздуха.
- Дискомфорт в зоне сердца и грудины.
- Холодный липкий пот, появляющийся вместе с чувством страха, причем без видимой на то причины.
- Проявление отчетливого частого сердцебиения.
- Нестабильность сердечной работы у будущего ребенка. Нарушение можно увидеть на КТ. Диагностируются тахикардия плода и признаки кислородного голодания. На УЗИ можно увидеть нарушение кровотока в маточно-плацентарных участках.
Помимо физиологических особенностей, повышение пульса может вызывать возросшая нагрузка, чрезмерный вес и рост плода. Кроме этого, отмечают ряд причин, которые приводят к патологическим изменениям:
- Длительное нахождение в положении лежа на спине.
- Авитаминоз.
- ХОЗЛ, эмфизема легкого.
- Тахикардию, спровоцированную хроническими патологиями женщины.
- Нарушение обменных процессов либо заболевания щитовидной железы.
- Наличие вредных привычек.
- Патологии строения верхней камеры сердца, когда любое перевозбуждение может спровоцировать повышение пульса.
- Потерю крови, заболевание кровеносной системы.
- Прием медицинских препаратов, провоцирующих развитие тахикардии.
- Неправильное питание, в частности злоупотребление кофе, энергетиками, крепким чаем.
- Переедание, любовь к жирной и соленой пище.
- Стрессовые ситуации.
- Анемию.
- Дисбаланс электролитов.
- Патологии сердца, например, гипертонию, ишемию, перикардит, потерю артериальной эластичности и порок сердца.
Если частота сердечных сокращений постоянно повышена, то необходимо выявить причины этого. Когда никаких сопутствующих патологий, требующих немедленного вмешательства, не обнаружено, рекомендуется стабилизация состояния.
Для этого назначают:
- Выполнение дыхательной гимнастики.
- Прогулки на свежем воздухе. Занятия плаванием или йогой, что помогает нормализовать функциональность нервной системы и тонус сосудов.
- Проводить массаж каротидных синусов при появлении приступов, чтобы быстро понизить пульс. Для этого можно легко растирать поверхность шеи сбоку в зоне сонной артерии, процедура выполняет не более 10-15 минут.
- Принимать успокоительные препараты на растительной основе, например, из пустырника, валерианы, мелиссы, мяты, боярышника.
- Употреблять витамины для восполнения всех необходимых веществ, в том числе калия, магния.
- Отрегулировать свое питание и режим дня, при необходимости сбросить вес.
Когда диагностируют высокий пульс и начало приступа, необходимо посадить женщину, дать ей воду. Выпив 250 мл небольшими глотками, ей необходимо лечь и расслабиться. Можно выполнить несколько глубоких вдохов-выдохов.
Нормальный пульс в разные периоды беременности
Если у беременной обнаружена тахикардия, то ей требуется:
- отказаться от употребления шоколада, кофе, крепкого чая;
- ввести в меню побольше продуктов, богатых калием и магнием;
- избегать стрессов и перенапряжения;
- ограничить физические нагрузки;
- побольше гулять на свежем воздухе;
- полноценно высыпаться.
Если для нормализации состояния недостаточно соблюдения вышеперечисленных правил, то врач может назначить седативные лекарственные препараты, например, Персен, Валериану, а также витаминные комплексы, обогащенные калием и магнием.
При слабовыраженных симптомах брадикардии достаточно скорректировать образ жизни следующим образом:
- правильно питаться, а также добавить в рацион черный или зеленый чай;
- выполнять гимнастику и зарядку, умеренная физическая активность пойдет на пользу;
- чаще выходить на свежий воздух и медленно ходить, лучше не в одиночестве;
- побольше отдыхать, требуется не только ночной сон, но и дневной.
Важно понимать, что назначать любые медикаменты для нормализации сердечной деятельности может только врач, самостоятельное лечение недопустимо. В заключение
В заключение
В большинстве случаев при беременности характерно незначительное повышение пульса, вызванное изменениями, происходящими в женском организме. Будущей маме с 1 триместра и вплоть до родов необходимо отслеживать свой пульс, чтобы при появлении тахикардии или брадикардии незамедлительно обратиться к врачу, поскольку любое изменение вызывает не только ухудшение самочувствия беременной, но и негативно сказывается на малыше.
Если на ранних сроках беременности женщина тренируется, это также влияет на ее сердцебиение. Частота сердечных сокращений у женщин составляет около 70 ударов в минуту, во время тренировки она увеличивается до 85—90 (при движении оптимальное значение пульса – 90—95).
Норма пульса при беременности (в первом, втором и в третьем триместре беременности) представлена в таблице.
Срок | Нормальный пульс, ударов/минуту | |
---|---|---|
Максимум | Среднее значение | |
1-й триместр | 110 | 70—95 |
2-й триместр | 120 | 85—100 |
3-й триместр | 120 | 100—115 |
Проблема наступает, если показатели биения сердца резко поднимаются с 70 до 130. Такое иногда случается у беременных старшего возраста – у женщин после 40 лет даже в здоровом сердце некоторые мышечные клетки могут быть заменены соединительной тканью. Поэтому эффективность сердца снижается. Другой причиной может быть сердечное расстройство при нарушениях кровяного давления (сочетание низкого давления и высокого пульса или наоборот)
А также принимаются во внимание врожденные заболевания, миокардит
Основные правила и способы измерения пульса в домашних условиях
При тахикардии, чтобы сбить пульс, рекомендуется:
- Правильно питаться, убрав из рациона крепкий чай и кофе, исключить переедание.
- Отказаться от повышенных физических нагрузок.
- Принимать успокаивающие препараты на растительной основе.
- Соблюдать режим дня, при этом необходимо достаточно отдыхать днем и ночью.
При брадикардии, чтобы нормализовать здоровье беременной женщины, врачи рекомендуют:
- Чаще гулять и проветривать помещение.
- Правильно питаться, избегая набора веса и приема тяжелой пищи.
- Скорректировать свой режим так, чтобы ночной и дневной отдых занимали нужное количество часов, и не допускать переутомления.
- Тренировать сердечно-сосудистую систему с помощью специальной гимнастики для беременных.
Изменение пульса при беременности является физиологической нормой. Но когда показатели достигают пограничных цифр и женщина чувствует ухудшение самочувствия, нужно срочно проконсультироваться со специалистом.
Повысить или снизить пульс при незначительных отклонениях можно в домашних условиях путем нормализации режима, питания, физической активности и приема витаминных комплексов.
Перед принятием мер для снижения пульса при беременности необходимо провести исследования, направленные на выявление стабильности чрезмерных показателей. Обычно проводится обследование на ЭКГ. В соответствии с результатами, назначаются таблетки от высокого пульса, которые следует принимать исключительно под руководством врача!
Но можно снизить пульс в домашних условиях. Оптимальным вариантом является подходящее движение, особенно, упражнения, разработанные специально для беременных. Более подробно узнать о них можно у лечащего врача.
Для большинства здоровых беременных подходящими являются аэробные виды спорта – ходьба, плавание, медленные танцы. Во время занятий необходимо контролировать частоту сердечных сокращений.
Максимальный эффект с минимальным риском приносят рациональные тренировки умеренной интенсивности, составляющие 60—70% от максимальной частоты сердечных сокращений.
Эти рекомендации применимы не только для тех, кто хочет понизить частоту сердечных сокращений, но и для здоровых беременных женщин, которые не тренировались до беременности. Метаанализ исследований по теме беременности и физической активности показал, что интенсивность физической активности на уровне 81% от максимальной частоты сердечных сокращений не приводит ни к каким неблагоприятным последствиям.
Наиболее простой и точный способ измерения пульса – с помощью электронного пульсометра, но такое устройство есть далеко не у всех. Тратить деньги на его покупку, если нет необходимости в постоянном измерении частоты сердечных сокращений, не стоит. Большинство современных тонометров (приборов для измерения давления) также оснащены этой функцией, к тому же встречаются в домашней аптечке гораздо чаще, особенно если дома есть пожилые родственники.
Сонная артерия хорошо различима как с левой, так и с правой стороны шеи, благодаря ее размерам и доступности в этом месте можно отчетливо различить даже слабый и редкий пульс. Для того чтобы получить правильные показания, необходимо:
- Заранее подготовить секундомер.
- Сесть и принять удобное положение.
- Двумя пальцами нащупать пульсацию в углублении на шее.
- Считать толчки крови в течение 1 минуты.
Сильно давить на артерию ни в коем случае не нужно, это может привести к нарушению кровоснабжения мозга, головокружению и даже обмороку.
Использовать данный способ можно и на левой, и на правой руке, но практика показывает, что на левой измерения более точные, так как она ближе к сердцу. Последовательность действий практически не отличается от той, что применяется при замере пульса на шейной артерии, также нужно подготовить секундомер и принять удобное сидячее положение.
Именно столько обычно считают ЧСС спортсмены, чтобы проконтролировать работу сердца, но единственное преимущество данного метода – его скорость. Для точного измерения он, к сожалению, не подходит, так как его погрешность может составлять 15-20 ударов в минуту.
Для получения достоверных данных необходимо производить измерения как минимум в течение минуты. Более точный результат можно получить, повторив процедуру несколько раз.
Как нормализовать пульс
- При небольших перепадах сердечной частоты, пульс нормализуется, если просто немного спокойно полежать. Незначительные отклонения от нормы, обычно не вызывают у беременной недомогания, поэтому опасности нет.
- Тревогу же вызывают резкие скачки. Если частота пульсаций у мамочки достегает 140 ударов в минуту, плоду ничего не грозит и его сердце функционирует нормально. Если же женщина чувствует общую слабость, приступы головокружения, тошноту, чувствует нехватку воздуха, ощущение жара и трепетание сердца – вполне вероятно она может потерять сознание.
- Иногда беременные мамочки ощущают, как пульсирует кровь в животе. Физические ощущения отчетливо возникают внизу живота, там, где проходит кровоток по аорте. Такое может произойти независимо от срока, когда малыш икает. Если при этом женщина не чувствует спазматической боли и дискомфорта, тревожиться нет причин.
- В противном случае такие ощущения могут свидетельствовать о нарушениях нормального течения беременности. В этом случае необходима консультация специалиста, чтобы определить степень угроз и назначить корректный план лечения. В легких случаях врач ограничивается назначением витаминов и препаратов с повышенным содержанием калия и магния.
- Неврозы часто вызывают скачки артериального давления и учащение пульса. Гормональная перестройка влияет также и на нервную систему, поэтому беременные женщины излишне раздражительны. Вследствие чего они плохо контролируют свои эмоции, плаксивы и обидчивы. На фоне такого неконтролируемого процесса у будущей мамы может развиться невроз, что может отрицательно повлиять на состояние здоровья будущего ребенка. В этом случае лечащий врач прописывает легкие успокаивающие препараты, не противопоказанные при беременности. Если не хотите принимать спиртовые настойки, можно заваривать травяные отвары валерианы, мяты, пустырника или мелиссы.
- Также тревогу должен вызвать частый пульс, возникший, когда беременная женщина находится в состоянии покоя. Небольшое превышение нормы сокращений сердца можно нормализовать с помощью следующих действий:
- выпить стакан воды маленькими глотками;
- спокойно полежать;
- сделать медленный глубокий вдох и выдох;
- увеличить количество и продолжительность прогулок на свежем воздухе;
- оптимизировать питание и контролировать ее объем;
- чередовать отдых и труд, избегать физических перегрузок;
- соблюдать обязательный 8 часовой сон.
- Если снизить частоту биения сердца не получается, необходимо обратиться к специалисту, провести тщательное обследование и найти причину недуга. При обнаружении заболевания, врач назначит адекватное лечение, эффективную, а, главное, безопасную для ребенка терапию. Заниматься самолечением опасно и рискованно. Строго выполняйте все рекомендации лечащего врача.