Допплерометрия при беременности

Причины отклонений

Наиболее распространенное отклонение — единственная артерия в пуповине. Это не означает, что сосуд один. Просто из двух артерий присутствует только одна. Таким образом, диагноз «единственная артерия в пуповине» подразумевает, что сосудов все-таки два — вена и одна артерия. По вене к малышу движется обогащенная питательными веществами кровь, а по артерии загрязненная продуктами метаболизма кровь покидает детский организм. В принципе, одна артерия справляется с поставленной задачей, но испытывает при этом существенные перегрузки.

Причиной аномального строения пуповины часто является сахарный диабет мамы, а также наличие у нее хронических заболеваний почек, сердца, печени. Повлиять на закладку структур пуповины могут и другие неблагоприятные факторы – вредные привычки, инфекционные заболевания, венерические болезни, грипп или ОРВИ на ранних сроках беременности, а также причины неясной этимологии, определить которые не представляется возможным.

Симптомов эта аномалия не имеет, на ход беременности не влияет, и в 95% случаев позволяет женщине вполне нормально доносить свою кроху до положенного срока и родить ребенка. В единственном числе артерия может быть заложена изначально, а может остаться единственной в результате аплазии второй артерии уже в ходе вынашивания малыша.

Единственная артерия может быть обусловлена генетической предрасположенностью (мама или папа малыша во время беременности развивались с такой патологией), а также в отдельных случаях наличие единственной артерии может говорить о хромосомных аномалиях у плода или о врожденных пороках развития его дыхательной системы, кишечника, сердца или почек.

Именно поэтому при обнаружении одной артерии вместо двух, положенных по норме, врачи более внимательно изучают малыша на предмет возможных пороков и отклонений в развитии и формировании — проводят экспертное УЗИ, рекомендуют инвазивную диагностику или неинвазивный пренатальный тест ДНК, который способен по клеткам крови плода в кровотоке матери определить ДНК малыша и возможные патологии хромосомного толка.

В группе риска по развитию синдрома единственной артерии пуповины — женщины с диагностированным многоводием и многоплодной беременностью, с тяжелым ранним токсикозом, патологиями плаценты, ожирением. При подтверждении факта наличия единственной артерии в пуповинном канатике женщине ни в коем случае не будут рекомендовать прерывание беременности, медицинских показаний для этого нет.

Если дополнительные исследования покажут, что ребенок здоров, то беременную будут наблюдать в штатном режиме, правда, им придется чаще делать УЗИ с доплером для оценки кровотока, а на поздних сроках — и КТГ для оценки состояния плода.

Чем это грозит ребенку и беременности?

В большинстве случаев одна артерия просто компенсирует работу второй недостающей, и ребенок развивается нормально. Если у него при этом нет никаких дополнительных хромосомных и структурных нарушений, то употребляют такой термин, как изолированная единственная артерия пуповины (изолированная ЕАП). Согласно анализу 11 исследований, опубликованному в 2017 году, среди всех беременностей с ЕАП такими являются 65-80%. Согласно отчету Испанского общества гинекологии и акушерства этот показатель еще выше и превышает 90%. Это означает, что в 65-90% случаев у ребенка с ЕАП не будет хромосомных патологий и пороков развития.

Но несмотря на это, новорожденные с ЕАП (в том числе с изолированной) все имеют повышенный риск наличия хромосомных аномалий, а также пороков развития, особенно связанных с почками, сердечно-сосудистой и скелетно-мышечной системами.

Также беременность ЕАП связывают с другими неблагоприятными состояниями и исходами беременности, такими как малый размер плода для гестационного возраста, маловодие, многоводие, гестационный диабет, преждевременные роды, гипертония, вызванная беременностью, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных и перинатальная смертность.

Структура и функции

Пуповина представляет собой длинный и очень прочный орган, который одним своим концом соединяется с пупочным отверстием плода, а другим — с плацентой. Длина пуповинного канатика — от 50 до 70 сантиметров и даже больше, именно она позволяет малышу нормально двигаться в матке, совершать перевороты. Более осложняет протекание беременности и опасна в родовом процессе, поскольку ее натяжение в момент рождения малыша может вызвать отрыв и отслойку большого участка плаценты прежде времени.

Толщина пуповины около 2 сантиметров, она прочная и выдерживает существенные нагрузки, по своей структуре напоминая прочную резину.

В норме пуповина имеет 3 сосуда. Они расположены внутри канатика. Пупочных артерий — две. Они идут от внутренних подвздошных сосудов. Две пупочных артерии выполняют транспортную функцию — несут к плаценте кровь малыша, насыщенную углекислым газом и продуктами обмена веществ. Плацента помогает вывести ставшие ненужными вещества в кровь матери, чтобы потом они покинули ее организм традиционным путем — с мочой, потом.

Пупочная вена в структуре пуповина одна. Изначально, на ранних стадиях развития плода, их тоже две, но одна потом облитерируется. Задача пупочной вены — нести к малышу кровь, обогащенную кислородом, витаминами, минеральными веществами.

В норме кровоток по сосудам пуповины уравновешен — количество крови обогащенной, поступающей по вене, равно количеству отходящей по артериям крови, выводящей продукты метаболизма и углекислый газ. На 20 неделе беременности скорость кровотока по ним равна почти 35 миллилитрам в минуту. По мере увеличения срока беременности кровоток становится более интенсивным, и к предполагаемому дню родов его скорость составляет уже 230-240 мл в минуту.

Рассчитать срок беременности

Диагностика

Дородовая диагностика

Обследование плода происходит тремя способами:

  1. УЗИ.
  2. Допплерометрия.
  3. КТГ.

Кардиотокография проводится не ранее, чем с 27 недели гестации. До этого срока исследование неинформативно. Основными признаками патологии на КГТ являются:

  1. Базальная тахикардия – учащенное сердцебиение, которое просматривается на протяжении всего периода записи КТГ, регистрируется в 47% случаев.
  2. Снижение количества акцелераций – увеличения частоты сердечных сокращений в ответ на сокращения матки, движения. В норме оно должно быть не более 3 за 15 минут.
  3. Снижение вариабельности базального ритма – наблюдается в 43% случаев патологии пуповины. Это показатель, который отражает учащение сердцебиения от средней величины, в норме составляет от 5 до 25 ударов.
  4. Перемежающийся тип вариабельности – встречается в 55% случаев аномалии пуповины. При этом на ленте КТГ появляются участки с вариабельностью менее 5 ударов в минуту.
  5. Появление комплексов акцелерация-децелерация-акцелерация. Они являются компенсаторной реакцией на нарушение кровотока только в вене пуповины при ее сдавлении.
  6. Вариабельные децелерации – появляются у 53% плодов с патологией пуповины. Они не соответствуют периоду схваток или движениям ребенка. Восстановление ритма после замедления ЧСС может быть более длительным. На ленте КТГ запись приобретает форму латинских букв U, W, V. Их амплитуда от 30 до 90 ударов в минуту, а продолжительность более 30 секунд.
  7. Волнообразный синусоидальный ритм – появляется у 77% плодов, он говорит о выраженной гипоксии. При наличии других подтвержденных признаков страдания плода рекомендуется досрочное родоразрешение, т. к. велик риск антенатальной гибели.

Обвитие пуповиной можно заподозрить только при появлении признаков сдавления, уменьшения просвета сосудов. Но однозначно сказать, что изменение в записи КТГ появилось из-за обвития, нельзя. Кардиотокография отражает только следствие – нарушение кровотока сосудах и реакцию сердечно-сосудистой системы плода на ее рефлекторное раздражение.

Изменения сердечного ритма являются нормальной реакцией на повышение тонуса матки или шевеления. От пережатия пуповины их можно отличить по периодичному появлению и постепенному восстановлению ЧСС. Если акцелерации и децелерации появляются регулярно, то можно подозревать аномалию сосудов.

Информативность диагностики увеличивается при сочетании КТГ с УЗИ, точность может доходить до 70%. Применение только ультразвукового исследования снижает точность до 60%.

В плане диагностики необходимо обращать внимание на данные анамнеза. Указания на аномалии строения, обвития, короткую и длинную пуповину в прошлых беременностях увеличивают риск рецидивирования состояния

Сахарный диабет, в том числе гестационный, инфекционные осложнения приводят к тромбозам сосудов. В 1 триместре опасность представляют любые повреждающие действия: курение, токсичные вещества, перенесенное ОРВИ.

Осмотр женщины не может установить изменения со стороны плацентарного комплекса. Во время вагинального исследования можно предположить предлежание сосудов.

УЗИ-диагностика в начале беременности может помочь определить ее длину, но этот показатель постоянно меняется, а по мере роста плода определить его технически становится невозможно. В позднем сроке за УЗИ заметно обвитие вокруг шеи, но иногда его путают со складками пуповины, которые не становятся причинами гипоксии. Подтвердить отсутствие обвития можно при динамическом наблюдении.

Другие изменения можно диагностировать при использовании допплеровского картирования, которое отражает характер кровотока в сосудах. Режим энергетического допплера увеличивает информативность исследования.

Лабораторная диагностика необходима при синдроме единственной пупочной артерии и омфалецеле, которые сочетаются с врожденными пороками развития плода. Также в этом случае необходима консультация генетика.

Исследование после родов

После рождения последа врач проводит осмотр плаценты, плодных оболочек и пуповины

Обращают внимание на следующие показатели:

  • длину;
  • наличие узлов (истинных или ложных);
  • место прикрепления к плаценте;
  • обвитие плода (тугое или нетугое);
  • массу плацентарного комплекса;
  • количество сосудов;
  • наличие особенностей (гематомы, кисты, разрыв сосудов).

В последующем выявляют индекс «тощести». Главным критерием является вес до 0,5 г/см. Диагноз может быть выставлен антенатально при доношенной беременности, если диаметр пуповины менее 14 мм.

Профилактика нарушения кровотока при беременности

Каждая женщина, желающая родить ребенка, должна помнить, что будущему малышу полностью передается состояние матери. Поэтому, чтобы плод развивался без осложнений, ей необходимо составлять свой рацион из еды, содержащей максимум витаминов, микро- и макроэлементов, а также богатой необходимым количеством углеводов, белков и жиров. Если беременную не беспокоят отеки, то потребление жидкости должно составлять не меньше 1-1,5 л.

Важно контролировать изменения массы тела, так как к концу беременности прибавка в весе не должна превышать 10 кг. Существуют группы риска, нуждающиеся в применении медикаментозной профилактики, которая способствует взаимодействию систем организма плода и матери и предупреждает дисфункцию маточноплацентарного кровообращения

Существуют группы риска, нуждающиеся в применении медикаментозной профилактики, которая способствует взаимодействию систем организма плода и матери и предупреждает дисфункцию маточноплацентарного кровообращения.

Значительно уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность поможет вовремя скорректированная методика ведения родов и медикаментозная терапия. Но высокий риск появления тяжелых неврологических осложнений все-таки не исключается.

Специально для beremennost.net Елена Жирко

Подготовка к исследованию и как оно проводится

Допплерометрия у беременных проводиться по показаниям, и обязательным обследованием при нормальном течении беременности — не является. Но всё чаще и чаще в женских консультациях всем женщинам без исключения на 30-34 неделе проводят допплер УЗИ в качестве оценки состояния плода.

Эта процедура безболезненна и безвредна как для матери, так и для плода. Принцип проведения допплерометрии такой же, как и обычного УЗИ при беременности: по животу водят специальным допплеровским датчиком, которым оснащён каждый современный аппарат ультразвуковой диагностики. Поэтому особой подготовки этот вид исследования не требует.

Допплерометрия в 3 триместре. УЗИ Доплера при беременности, расшифровка результатов – видео

При допплерометрии оценивают 3 показателя:

  • Маточно-плацентарный кровоток. Оценивается интенсивность кровотока по маточным артериям. Эти показатели отражают состояние плаценты и то, как она выполняет свои функции. При сбое данного кровотока может развиться гестоз у женщины и ухудшиться состояние здоровья ребенка.
  • Плодно-плацентарный кровоток. Его скорость и проходимость информирует о том, достаточно ли полезных веществ и кислорода получает плод. При затрудненной подачи крови может наблюдаться дефицит полезных веществ и кислорода, которые жизненно необходимы для плода. Нарушение данного кровотока способствует синдрому задержки развития ребенка и гипоксии.
  • Плодный кровоток. Подразумевает кровоснабжение с помощью сонной, средней головной артерии, а также аортальное кровообращение.

Используемые показатели:

  • индекс резистентности (RI);
  • систоло-диастолическое соотношение (СДО = С-Д);
  • индекс пульсации(PI).

Формула для RI:

  1. RI = (С-Д)/С., где С – максимальная скорость кровотока в систолу, а Д – в диастолу. Формула для пульсационного индекса:
  2. PI = (С-Д)/М. М – это средняя скорость кровотока.
Срок беременности Нормальные значения
20-23 0,6-0,8
24-29 0,56-0,76
30-33 0,52-0,74
34-37 0,48-0,71
38-40 0,4-0,69
Срок беременности Нормальные значения
20-23 5,41-6,1
24-27 4,84-5,25

В этот период любое отклонение от нормы может свидетельствовать о серьезных патологиях, требующих незамедлительной терапии.

Как гинеколог поймет, есть ли гипоксия плода?

Врач сравнивает нормальные показатели допплерометрии с полученным результатом.

  • Увеличение ИР и СДО в маточных артериях — признак того, что младенец недополучает кислород. Это приведет к задержке развития.
  • Увеличение показателей доплера для артерии пуповины — признак фето-плацентарной недостаточности. Это сосудистая патология, поэтому плод уже страдает. Также это признак гестоза.
  • Если показатели ИР и СДО в пуповинах при многоплодии различаются,  это говорит о том, что один из малышей испытывает гипоксию (трансфузионный синдром).
  • Превышение СДО и ИР в аорте — симптом плохого самочувствия  ребенка из-за перенашивания беременности, из-за сахарного диабета у беременной, при конфликте по резус-фактору  и т.д..
  • Снижение СДО и ИР при допплерометрии в сонной и мозговых артерия наблюдается при , крайне тяжелом состоянии плода, так как в данном случае кровоснабжаются только главные органы,  поддерживающие жизнь. В такой ситуации нужно немедленно проводить искусственные роды.

Нормы показателей допплерометрии

Таблица показателей нормативных индексов по неделям внутриутробного развития плода:

Период беременности Допплер УЗИ нормы СДО пуповины СДО в правой и левой маточной артерии
с 16 – 19 неделю 4,560 + 0,110 2,090 + 0,030
20 – 22 неделя 3,860 + 0,090 1,95 + 0,030
23 – 25 неделя беременности 3,510 + 0,10 1,910 + 0,020
26 – 28 недели 3,190 + 0,080 1,830 + 0,020
с 29 – по 31 2,8980 + 0,060 1,780 + 0,020
с 32 недели по 34 2,520 + 0,040 1,730 + 0,030
с 35 по 37 неделю 2,40 + 0,050 1,680 + 0,020
38 неделя – 41 неделя 2,190 + 0,030 1,690 + 0,020

Таблица показателей индекса резистентности в средней мозговой артерии:

Средняя мозговая артерия            
Период беременности в календарных неделях 23-25 нед. 26-28 нед. 29-31нед. 32-34 нед. 35-37 нед. 38-41 нед.
ИР 0.94 0.89 0.85 0.8 0.76 0.71

Сводная таблица нормативных значений при проведении допплерометрии:

Название артерии Индекс 28 неделя беременности 32 неделя 36 неделя 40 неделя беременности
сосуд пуповины СДО 3,10 – 3,470 2,80 – 3,40 4,40 – 3,0 2,20 -2,50
ИР 0,650 – 0,730 0,60 – 0,670 0,550 – 0,630 0,510 – 0,590
ПИ 1,080 – 1,090 0,950 – 0,960 0,830 – 0,840 0,730 – 0,740
аорта развивающегося плода СДО 6,0 -07,60 5,70 – 7,30 5,40 – 7,10 5,20 – 6,80
ИР 0,820 – 0,880 0,80 – 0,86 0,770 – 0830 0,750 – 0,810
ПИ 1,790 – 2,240 1,760 – 2,20 1,740 – 2,170 1,3720 – 2,130
сонная артерия СДО 5,60 – 6,50 4,70 – 5,60 4,0 – 4,80 3,30 – 4,10
ИР 0,780 – 0,880 0,740 – 0,840 0,710 – 0,810 0,690 – 0,780
ПИ 1,980 – 2,390 1,70 – 2,060 1,440 – 1,770 1,220 – 1,510
артерия матки СДО 1,70 – 1,90 1,70 – 1,90 1,70 – 1,90 1,70 – 1,90
ИР 0,460 – 0,550 0,690 – 0,860 0,690 – 0,860 0,690 – 0,860
ПИ 0,690 – 0,860 0,690 – 0,860 0,690 – 0,860 0,690 – 0,860

В период беременности очень важно проходить обследование в период второго и 3 триместра с доплером, и если выявлены отклонения от нормативных коэффициентов, тогда необходимо пройти дополнительное инструментальное исследование

Персистирование эмбриональных структур

Существует 4 типа персистирующих эмбриональных структур, выявляемых микроскопически: остатки ductus omphalomesentericus, состоящие из тубулярных структур диаметром менее 1 мм, выстланных кубическим или цилиндрическим эпителием. Часто имеются слизепродуцирующие клетки. Вокруг эпителиальной выстилки может быть мышечная оболочка и остатки аллантоиса. Остатки урахуса, состоящие из маленьких, кистозных образований, выстланных переходным эпителием, сочетаются с крайне редким пороком – персистированием урахуса: пуповина набухшая, увеличена (ток мочи из пуповины прекращается после ее перевязки). Могут встречаться остатки сосудов, представленные тонкостенными, капилляроподобными кровеносными сосудами, или очажками ангиомоподобно пролиферирующих сосудов. Остатки ductus omphalomesentericus и аллантоиса могут кистозно изменяться. Частота всех персистирующих эмбриональных структур в безвыборочных плацентах – 23,1%. Патология плода или ВПР не характерна, однако изредка остатки ductus omphalomesentericus могут быть выстланы желудочным эпителием, что приводит к изъязвлению, кровотечению и смерти плода.

Результат допплерометрии — нарушение гемодинамики

Нарушения в гемодинамике происходят по причине неправильного кровотока сосудов матки. Посредством пуповины от маточной артерии кровоток идет к формирующемуся ребёнку.

Изменения в системе маточно плацентарного кровотока могут иметь много причин:

  • Никотиновая зависимость беременной;
  • Систематическое употребление беременной алкогольных напитков;
  • Инфекционные болезни в период беременности;
  • Стрессовые ситуации, которые переживает будущая мать;
  • Малоподвижный образ жизни.

Раньше 20 недели внутриутробного формирования плода допплерометрия не проводится, потому что на основании ранней диагностики данным методом можно сделать ошибочные заключения относительно состояния развития ребёнка.

Гипоксия плода — это серьезная патология при формировании плода, при которой:

  • Происходит нарушения в физическом развитии плода;
  • Не развивается правильно система дыхание;
  • Нарушается внутриутробный кровоток;
  • По причине дефицита кислорода не происходит формирование внутренних органов;
  • Среднемозговая артерия не получает необходимое количество кислорода для развития головного мозга;
  • При гипоксии ослаблены волокна нервной системы;
  • Происходит отслоение плаценты;
  • Высокий риск прерывания организмом периода беременности.

Последствия

Любые патологические нарушения, произошедшие с передней мозговой артерией приводят к самым серьезным последствиям. Как и в любом другом концевом кровеносном сосуде, имеющего достаточно малую площадь поперечного сечения, изменение его резистивности снижает общий объем кровотока и его перераспределения по различным отделам мозга.

Сниженный показатель скорости кровотока в ветвях передней артерии мозга приводит к таким нарушениям, как:

  • гидроцефалия;
  • внутренние гематомы;
  • мозговые инфаркты;
  • атрофия мышц.

При развитии гидроцефалии, спровоцированной недостаточным оттоком жидкостей из мозговых оболочек, поражается психика и некоторые двигательные центры. Недостаточная степень кровотока в ветвях переднего сосуда мозга не в силах перераспределить скопившуюся цереброспинальную жидкость и обеспечить её нормальный отток из желудочковых мозговых пространств. Её большое количество оказывает воздействие на отдельные нейроны и приводит к возникновению психозов, нарушению памяти и аффектной оценки окружающего мира.

Недостаток кровообращения в теменных областях мозга, взаимодействующих со спинномозговыми центрами, приводит к аномалиям в конечностях и невозможности самостоятельно выполнять осмысленные движения. При отсутствии явных психических отклонений наблюдается резкое снижение тонуса многих мышечных групп, происходит быстрое развитие их атрофии. В запущенных стадиях атрофия мышц приводит к тому, что пациент теряет возможность сохранять определенную позу и стоять на ногах без сторонней поддержки.

Разрыв стенки пораженной аневризмой передней мозговой артерии приводит к кровоизлиянию внутри черепа. В 20% случаев при образовании внутричерепной гематомы у пациента нет шансов выжить – все зависит от локализации поражения и особенностей коллагерального кровообращения.

Кровоизлияние в мозг сопровождается такими психическими изменениями, как:

  1. снижение уровня интеллекта;
  2. частичная и полная потеря памяти;
  3. атрофия языка и потеря способности воспроизводить отдельные звуки;
  4. нарушения концентрации внимания.

Прогнозы по восстановлению утерянных функций в большинстве случаев крайне неблагоприятные – более 65% пациентов остаются инвалидами. На эффективном восстановлении психического состояния влияет время, прошедшее с момента разрыва аневризмы передней артерии мозга до начала оказания врачебной помощи.

Понятие нормы

Пуповина – это временный орган, который является частью фето-плацентарного комплекса и обеспечивает питание и дыхание плода на протяжении всей беременности. В норме она образована тремя сосудами – две артерии и одна вена. По артериям кровь оттекает к плаценте, а венозный сосуд обеспечивает поступление крови, насыщенной кислородом, к плоду.

На всем протяжении сосуды окружены соединительной тканью – Вартоновым студнем, у них отсутствует иннервация. Поэтому ток крови происходит за счет сложных механизмов, которые называют пуповинным пульсаром.

Формирование пуповины начинается уже со 2 недели беременности, а полностью заканчивается к 28 неделе гестации. Ее длина в норме 40-70 см. Прикрепляется ближе к центру плаценты. Она имеет небольшую извитость, может быть немного закручена по спирали. Слишком или недостаточно извитая форма рассматривается как вариант патологии.

Толщина пуповинного канатика у новорожденного около 2 см. Он гладкий, упругий, напоминает резину. В стенках сосудов много рецепторов к окситоцину. Их сужение запускается с момента начала родов. После родов кровоток в нем сохраняется в течение 5-20 минут и постепенно под действием более низкой температуры окружающей среды, прекращается.

Диаметр самой пуповины – понятие вариабельное. Оно увеличивается с 6 по 8 месяц гестации за счет Вартонова студня, а затем начинает постепенно снижаться. Более стабильным показателем является диаметр сосудов:

  • пупочная артерия в средней трети 3-4 м;
  • вена – 7-9 мм.

Все показатели нормы рассчитываются для доношенной беременности.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Наш детеныш
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: